نشریه شماره   196   دوهفته نامه آرشیو PDF پیام ساختمان

پــرونده مرگ خـــاموش

شايد نتوان با دليل و مدرک ثابت کرد که کار نظارت سخت ترين و پرخطرترين شغل است. اما بي شک مي توان با اندک تاملي حکم داد که اين حرفه عجيب ترين شغل است. عجيب از دو جانب، اول آنکه اکثريت قريب به اتفاق مهندسين ناظر در هنگام دريافت پروانه اشتغال خود هيچ گونه آموزش و کسب اطلاعي از عمق و وسعت اختيارات و به تبع آن مسووليت هاي خود پيدا نمي کنند، دوم، حوادثي که احتمال وقوع آن در يک ساختمان وجود دارد نامتناهي است و مسووليت پاسخگويي نسبت به تمام آنها به گردن مهندس ناظر نهاده شده است.

مطابق قانون ،مهندس ناظر ضامن ساختمان تحت نظارتش در تمام مدت بهره برداري آن خواهد بود. از باب قياس با يک شرکت بيمه، وقتي بيمه گر چيزي را بيمه مي کند قراردادي داراي زماني معين و جهت مواردي مشخص از نوع حوادث منعقد مي گردد. اما بشنويد از مهندسين ناظر نگون بخت، ضمانت آنها براي ساختمان، طول عمر مفيد ساختمان است که هيچ کجا تعريف نشده چه مدت است؟ و تمام حوادثي که در آن ساختمان احتمال وقوع آن مي رود، بدون تعريف هيچ حد و مرزي، صرفاً اگر بتوان آن را به نحوي به اشکالات ساخت مرتبط کرد گريبان مهندس ناظر را را خواهند گرفت.

با توصيفات فوق از وضعيت قانوني مهندس ناظر، در نظر آوريد وضعيت ساخت و ساز در تهران را که سرآمد شهرهاي ميهن عزيزمان است. از برکت تدبير و درايت مديران سازمان نظام مهندسي از بدو تاسيس آن تا به امروز که اکثراً دست بر قضا از مديران برجسته کشور هم بوده اند، امروزه تمامي صنوف از پزشکان گرفته تا ميوه فروشان در امر ساخت و ساز شهري دخيل اند و هر يک بسته به شغل و تجربيات شخصي شان آيين نامه اي مجزا جهت ساخت و ساز دارند و تنها قشري که حداقل دخالت را در ساخت و ساز شهري دارند همانا مهندسين ساختمان اند. در اين ميان عده اي بر اين عقيده اند که قبول کار نظارت نوعي ديوانگي است. گروهي ديگر شرايط را اين طور تحليل مي کنند که عده اي توطئه گر که از مهندسين ساختمان کينه به دل داشته اند از روز اول اين شغل را تعريف کرده اند تا به مرور مهندسين ساختمان را به قهقرا ببرند و کار نظارت اساساً شغل نيست بلکه نوعي تله است. به هر ترتيب و با هر تحليلي با شرايط موجود حاکم بر کارهاي عمراني عده قابل توجهي از مهندسين ساختمان از حرفه نظارت ارتزاق مي کنند و منطقي ترين راه اين است که با وجود خلاء شديد آموزشي حاکم بر اين حرفه، در احوال همکاران خود که در اين کسوت گرفتار حوادث شده اند نيک انديشه کنند و از ايشان درس بگيرند تا با ياري خدا هم مهندسين کمتري از اين حوادث دچار آسيب شوند و هم عموم جامعه از شر حوادث ساختماني دردناک در امان بمانند.

پس از اين مقدمه طولاني اما لازم، مي پردازم به شرح پرونده شماره سه. پرونده اي بسيار عجيب که باور آن براي هر شنونده اي سخت است. سلسله اي از حوادث به گونه اي غريب دست به دست هم مي دهند تا به مرگ خاموش يک جوان بيست ساله منجر شوند. 

سايت پلان (خلاصه پرونده)

مکان: يکي از مناطق شمالي شهر تهران

زمان: زمستان 89 تلفات و خسارات: مرگ يک جوان بيست ساله متهمين و مقصرين طبق راي بازرس وزارت کار : سازنده 30 مالک آپارتمان 20% ، مهندس ناظر گاز 40% ، مهندس ناظر ساختمان 10%

پلان کلي (شرح حادثه)

محل حادثه ساختماني است 9 واحدي که سازنده آن در سال 86، ساخت آن را تکميل کرده، گزارش تاييد مهندس ناظر گاز را اخذ نموده، برگ سبز اتمام را از مهندس ناظر ساختمان در يافت کرده و در نهايت گواهي پايانکار ساختمان را از شهرداري منطقه دريافت نموده است. در نهايت وي در همان سال اقدام به فروش واحدها مي نمايد. در طبقه آخر يک سوئيت کوچک 40 متري موجود است. خريدار واحد مذکور خانواده اي است که يک پسر 20 ساله دارند. پسر که تمايل به زندگي مستقل دارد، خانواده اش را متقاعد نموده است که آن واحد را خريداري نموده، در اختيار وي قرار دهند تا جدا از خانواده، به تنهايي در آن زندگي کند.

اما بپردازيم به سيستم گرمايش آن آپارتمان. گرمايش آپارتمان مذکور توسط پکيج و رادياتور تامين مي شود. به دليل کمبود جا درآن آپارتمان نقلي و تبعاً عدم امکان تعبيه پکيچ در فضاي باز (بالکن) و يا تعبيه دودکش حجيم استاندارد، سازنده کمال استفاده را از پيشرفت تکنولوژي مي نمايد و اقدام به نصب يک دستگاه پکيج فن دار مي کند. اساس کار پکيج هاي فن دار وابسته به يک دودکش دو جداره است. فن(هواکش) هواي مورد نياز احتراق را از جداره بيروني مي مکد و دود حاصله از جداره داخلي خارج مي شود. به اين ترتيب يک دودکش دو جداره کوچک که از نماي ساختمان بيرون مي آيد کار سازنده را بي اندازه آسان مي کند. نکته ديگري که مورد اهميت است دريچه اي است به نام دريچه تبادل هوا که در يکي از ديوار هاي آپارتمان که به هواي آزاد دسترسي دارد تعبيه مي گردد. دليل الزام اين دريچه تامين هواي مورد نياز جهت احتراق پکيج است تا اکسيژن محدود آپارتمان جهت سوخت پکيج مصرف نشود و هواي مورد نياز احتراق پکيج از اين محل تامين شود. براي پکيچ هاي معمولي تعبيه اين دريچه الزامي است، اما در آن زمان پکيج هاي فن دار با توجه به پيش بيني تامين هواي مربوطه از طريق فن(هواکش)، نياز به تعبيه دريچه تبادل هوا را نيز مرتفع مي کرد. در حقيقت ناظران گاز پذيرفته بودند که اين نوع پکيچ ها نيازي به آن دريچه نخواهند داشت. در اين ساختمان نيز طبق عرف، ناظر گاز در گزارش خود با ذکر فن دار بودن پکيچ و ثبت شماره سريال آن در گزارش اش چندان حساسيتي به دريچه تبادل هوا نشان نمي دهد و سيستم گرمايش ساختمان را تاييد مي نمايد. متعاقباً مهندس ناظر نيز بدون توجه به کليه مسائل نازک کاري از جمله سيستم گرمايش، برگه سبز تاييد اتمام عمليات را مهر و امضا مي نمايد. لازم به يادآوري ست که عموم مهندسين ناظر، مطابق عرف، کار نظارت را مختص گودبرداري و اجراي سازه و کنترل ابعاد ساختمان مي دانند و اساساً به ذهن شان هم خطور نمي کند که مطابق قانون مسووليت بررسي سيستم گرمايش ساختمان و ساير عمليات نازک کاري نيز برعهده آنها است.

روز حادثه فرا مي رسد. خانواده آن جوان که ساعت ها از فرزند خود بي خبر اند، نگران و دلواپس خود را به آپارتمان مي رسانند تا مگر سر نخي از او بيابند. زنگ آيفون را کسي جواب نمي دهد. خانواده جوان خود را به پشت در آپارتمان مي رسانند. با نگراني به در مي کوبند ظاهراً کسي نيست. ولي صدايي از داخل شنيده مي شود. خوب گوش مي کنند. صداي شرشر آب به گوش مي رسد. نگراني شان تشديد مي شود. حالا ديگر همسايه ها هم جمع شده اند. سراسيمه در را مي شکنند. چيزي ديده نمي شود. بخار آب تمام آپارتمان را فرا گرفته است. پس از باز کردن پنجره ها، بستن شيرآب گرم و کم شدن بخار، جسم بي جان فرزند خود را بر روي تخت خواب پيدا مي کنند. جسد خشک شده است يعني چندين ساعت از مرگ او مي گذرد. تصوير دردناکي است. خانواده جوان شيون مي کنند. همسايه ها متاثر، مات و مبهوت ايستاده اند. چه شده است؟ چه چيزي باعث اين مرگ دردناک شده است؟.

پس از دقايقي ماموران اورژانس و پليس به صحنه حادثه مي رسند. مرگ جوان تاييد مي شود. گزارش ماموران پليس به مراجع قضايي ارسال مي شود. پزشکي قانوني علت مرگ را خفگي بر اثر کمبود اکسيژن اعلام مي کند. با شکايت اولياي دم از سازنده ساختمان پرونده به جريان مي افتد. قاضي يکي از بازرسان وزارت کار را مامور بررسي تخصصي پرونده مي نمايد. با بررسي صحنه حادثه و شواهد موجود علل و عوامل حادثه کشف و گزارش داده مي شوند.

پکيج فن دار آپارتمان پس از مدتي دچار نقص شده بود به نحوي که تعويض آن به صرفه تر از تعمير تمام مي شد. لذا مالک آپارتمان اقدام به خريد يک پکيج نو البته از نوع معمولي(بدون فن) نمود. همچنين شير آب گرم هرز گرد شده بود يعني وقتي از حدي بيشتر سفت مي شد مغزي آن از جاي خود خارج و دوباره آب باز مي شد. در روز حادثه پسر جوان با سر درد مختصري وارد آپارتمان شد. آبي به سر و صورتش زد. پس از خوردن قرص سردرد روي تخت دراز کشيد و به خواب رفت. در اين زمان شير آب گرم در اثر نقصي که داشت دچار نشتي و به مرور، جاري شدن آب گرم مي شود. در نتيجه پکيج روشن و همزمان با کار کردن آن، اکسيژن هوا صرف احتراق مي شود و آن پسر جوان پس از 16 ساعت احتراق بي وقفه مشعل پکيج، دچار خفگي و مرگ مي شود.

در هنگام تحقيق، بازرس وزارت کار مهندس ناظر گاز را احضار و از او مي پرسد آيا مي توان احتمال داد که پکيج فن دار دچار خرابي شود و مالک غير متخصص  به جاي آن يک پکيج معمولي خريداري کند؟ ناظر گاز تاييد مي نمايد. در نتيجه به دليل عدم تاکيد بر اجراي دريچه تبادل هوا، با توجه به ارتباط مستقيم تخصص اش با حادثه 40 % محکوميت مي گيرد. از طرف ديگر مهندس ناظر که خود را کاملاً مبرا مي دانست مورد سوال قرار مي گيرد. آيا با مشاهده عدم وجود دريچه تبادل هوا اين اختيار قانوني را داشتي که از صدور پايانکار جلوگيري کني و تاييد برگ سبز را منوط به تعبيه دريچه تبادل هوا نمايي؟ وي جوابي جز تاييد نمي يابد. در نتيجه او نيز 10 % محکوميت دريافت مي کند.

نکات حياتي براي مهندسين ناظر :

با ابراز کمال تاثر و همدردي با کساني که در اين گونه حوادث ساختماني آسيب مي بينند بايد به مهندسين محترم ناظر يادآوري نمود که هيچ حد و مرزي براي اين دست حوادث تعيين نشده است و چه بسا حوادثي در يک ساختمان اتفاق بيفتد که هيچ ذهني نتواند وقوع آن را پيش بيني کند. لذا عقل سليم حکم مي کند به هيچ وجه بدون داشتن بيمه مسووليت حرفه اي کار نظارت قبول نکنيم و اگر از سال هاي قبل کار هاي نظارت اتمام يافته داريم نسبت به پوشش بيمه اي سال هاي گذشته نيز اقدام کنيم.

مهندسين ناظر نهايت دقت را داشته باشند که قبول کردن نظارت يک ساختمان يعني پذيرفتن مسووليت کليه عمليات مورد اجرا در آن ساختمان پس اينکه بگوييم من تخصص گاز يا برق يا ساير رشته هاي مورد اجرا در ساختمان را ندارم در هيچ دادگاهي پذيرفته نمي شود. لذا کساني که نسبت به قبول مسووليت کار تک ناظره اقدام مي کنند مد نظر داشته باشند علي رغم اينکه حق الزحمه يکي از چهار ناظر (برق، مکانيک، معماري و عمران) را دريافت مي کنند ليکن از نظر قانون مسووليت هر چهار ناظر را بر عهده مي گيرند پس بايد اطلاعات فني خود را در رشته هاي ديگر نيز تقويت نمايند تا بتوانند از حوادثي اين چنين دردناک حتي الامکان جلوگيري نمايند.  

تهيه مدارک، مشاوره حقوقي و راهنمايي: مهندس کاميار ميررضوي

تدوين و نگارش: مهندس ابوالفضل مشايخي 

با تشکر از

موسسه تحقيق و توسعه گام